MALADIE (anthropologie)

MALADIE (anthropologie)

Il en est aujourd’hui de l’anthropologie «médicale» comme il en a été naguère de l’anthropologie «politique» ou de l’anthropologie «économique»: elle tente de se faire reconnaître comme une partie constituante de l’anthropologie sociale en général, tout en marquant la spécificité de son domaine, de ses points de vue et de ses méthodes. On peut donc imaginer qu’elle risque de connaître un avenir du même ordre, c’est-à-dire porteur du même paradoxe: une fois définis et constitués, les différents domaines de l’anthropologie laissent percevoir le caractère indécis de leurs frontières, et l’on peut sans doute avancer que c’est à partir du problème de la définition de leurs frontières (quand bien même il apparaît comme un faux problème, un problème dont l’objet est illusoire) que s’élabore et se met en forme la problématique propre à chacun de ces domaines; le caractère non spécifiquement économique de la rationalité économique, la dimension religieuse du politique figurent ainsi au nombre des conclusions d’auteurs comme Maurice Godelier ou Georges Balandier, et ces conclusions peuvent servir de points de départ à la définition de nouveaux objets intellectuels qui ne correspondent pas au découpage institué par la division du travail anthropologique.

Les divisions de l’anthropologie médicale

L’anthropologie dite médicale est, quant à elle, d’autant plus sûrement promise à un avenir de sur- et de sous-définition que son homogénéité est très relative (en témoigne la diversité des démarches classées sous cette étiquette) et sa spécificité douteuse (en témoignent les nombreuses implications politiques ou religieuses de ses données). Confirment cette incertitude de départ l’existence d’une littérature descriptive abondante, l’absence d’essais de synthèse théorique et, plus encore, le fait que l’organisation de la discipline et de ses données se fait, à l’instar de celle de l’anthropologie politique à ses débuts, sur une base typologique.

Les classements typologiques s’effectuent, en effet, en tous sens et, pour l’essentiel, s’appliquent à la fois à l’ensemble des secteurs qui composeraient la sous-discipline «anthropologie médicale» et aux divisions internes de ces secteurs eux-mêmes. D’une vision d’ensemble de la littérature et des manifestations institutionnelles auxquelles a donné lieu l’anthropologie médicale, principalement aux États-Unis, on peut en effet conclure tout d’abord à la remarquable diversité, sinon à l’incontestable hétérogénéité d’analyses qui n’ont en commun que leur objet empirique d’occasion, à condition de définir celui-ci de façon très lâche. Un article de Serge Genest (1978) a eu le mérite, à la suite de A. C. Colson et K. E. Selby (1974), de bien mettre en évidence le côté en quelque sorte administratif et stratégique du regroupement ainsi opéré entre des recherches aux finalités différentes: l’épidémiologie, l’étude des soins en institution (health care delivery systems ), les recherches sur les problèmes de santé et l’ethnomédecine constitueraient les quatre grandes divisions de l’anthropologie médicale. L’épidémiologie se préoccupe essentiellement d’établir des corrélations entre l’environnement social ou naturel et les maladies endémiques ou épidémiques; elle peut être conçue dans un sens très sociologique et chercher explicitement à mettre en relation coutumes ou modes d’habitat et maladies spécifiques; elle n’est pas non plus sans finalités pratiques, puisque les modifications de divers ordres consécutives aux déplacements de population, par exemple, risquent d’entraîner l’effacement, l’apparition ou la réapparition de maladies. Genest, s’appuyant sur les travaux de H. Fabrega (1972), rappelle qu’une relation a été inférée (mais non prouvée) entre la mastication du bétel et le cancer de la bouche, et mentionne la relation, plus sophistiquée, qui a pu être établie entre le passage de la vie en montagne à la vie en plaine et la réapparition de la malaria; cette relation fait intervenir simultanément des changements d’habitat (maisons à étages en montagne, maisons à même le sol en plaine), des changements dans l’organisation du travail (stabulation en montagne, pâture libre en plaine) qui expliquent la disparition des mécanismes de protection contre l’anophèle. La finalité appliquée de la recherche est à l’évidence encore plus marquée dans les études consacrées aux soins en institution, qui concernent plus particulièrement les anthropologues par l’attention qu’elles portent aux relations entre corps médical et patients ou entre différentes catégories du personnel médical, et dans les études de santé qui s’intéressent soit à des populations spécifiques, comme les personnes âgées, soit à des comportements spécifiques, comme la toxicomanie.

L’ethnomédecine constituerait, au terme de cette division, la part la plus anthropologique de l’anthropologie médicale, dans la mesure où elle privilégie plus nettement l’étude du rapport entre les maladies ou les modalités de leur traitement et l’organisation sociale des populations considérées; mais elle ne serait pas pour autant de façon exclusive l’étude de la médecine des autres, des peuples non occidentaux, dans la mesure où elle s’applique aux comportements relatifs à la maladie en général, dans la mesure aussi où le doublet médecine savante/médecine populaire est attesté dans de nombreuses cultures. Une première difficulté apparaît néanmoins en ce point, car le caractère très officiel d’un certain nombre de croyances relatives à la maladie dans certaines sociétés (croyances qui entraînent tout naturellement le recours à un certain nombre de procédures et de thérapeutes) ne saurait avoir pour pendant le caractère officieux que prennent certaines croyances populaires dans les sociétés où une tradition médicale savante autonome s’est affirmée, même si ces croyances peuvent apparaître comme l’expression de logiques symboliques comparables; pour dire les choses autrement, il faut souligner que le rapport vécu à la maladie ne se réduit pas à l’opposition médecine savante/médecine populaire ou médecine officielle/médecine officieuse, celle-ci n’étant tout au plus qu’une composante de ce rapport.

Empirisme et symbolisme

La tentation est également grande, dans la littérature existante, de subdiviser à l’infini les différents aspects de l’ethnomédecine elle-même. Ainsi l’attention des chercheurs se porte préférentiellement tantôt sur les croyances et les connaissances médicales, tantôt sur les traitements de la maladie ou encore sur les thérapeutes; on trouve souvent, en outre, dans la distinction entre maladies physiques et maladies mentales, un principe discriminant qui tient davantage aux observateurs qu’aux observés, et que les premiers appliquent pourtant bien volontiers non seulement aux maladies elles-mêmes mais aussi aux traitements locaux (en distinguant traitements à base de plantes censées posséder une efficacité thérapeutique objective et traitements magiques, dont l’efficacité éventuelle serait d’ordre social ou psychologique) ou aux systèmes étiologiques (en distinguant les systèmes étiologiques naturalistes, qui attribuent une cause physique ou matérielle au mal, et les systèmes d’étiologie sociale, qui considèrent que tout mal physique est l’expression d’un désordre social). Ce principe discriminant ne définit jamais deux ordres cohérents de phénomènes (ordres selon lesquels les maladies physiques relèveraient d’un traitement physique, parce qu’elles auraient une cause matérielle, et les maladies mentales d’un traitement symbolique, parce qu’elles auraient une cause sociale): l’évidence des données de terrain n’autoriserait pas une telle généralisation; mais il ne cesse de se réintroduire dans la description et l’analyse des phénomènes et des institutions, empêchant peut-être par sa seule existence de bien situer la logique de la maladie dans l’ensemble de la logique sociale et, plus précisément, de définir l’objet intellectuel de la recherche anthropologique.

Toute l’ambiguïté du propos de l’anthropologie médicale est là: certains font de la question de l’efficacité thérapeutique la question première et n’envisagent éventuellement la relation au social que sous cet aspect; d’autres (et ceux-là seuls font à proprement parler de l’anthropologie) s’intéressent d’abord à la place des représentations de la maladie et des institutions qui leur sont associées dans l’ensemble des représentations et des institutions de la société, n’envisageant leur efficacité que par rapport au fonctionnement d’ensemble de la structure sociale hiérarchisée; dans ce dernier cas, les représentations de la maladie sont très directement associées à celles qui concernent, par exemple, la notion de personne ou les croyances à la sorcellerie. Pour lever cette ambiguïté, on avancera que, du point de vue de l’anthropologie, il est plus important de déceler et de définir la part actuelle du symbolique dans le rapport de nos sociétés à la maladie (et les effets de sens, notamment les effets politiques, induits par cette part symbolique, comme on les constate ou les pressent par exemple à propos de la place du cancer dans l’imaginaire et la réalité de ces sociétés ou, complémentairement, à propos du statut symbolique du tabac, de l’alcool ou des eaux minérales) que de définir la part effectivement et objectivement thérapeutique des médecines différentes.

Les recherches qui se donnent cet objet sont évidemment fondées et légitimes; mais l’anthropologue, au demeurant incompétent en la matière, s’égare quand il le revendique pour sien. Or l’accent mis exclusivement sur la distinction entre les éléments empiriques et les éléments symboliques de la médecine, que ce soit dans la définition des maladies, celle de leurs causes ou celle de leurs remèdes, renforce l’ambiguïté de la finalité intellectuelle de la recherche. Du point de vue d’une histoire de la médecine, il n’y a aucun risque de ce genre, car les histoires de la médecine se présentent à peu près nécessairement comme la relation d’une conquête progressive du savoir. H. Sigerist (1951), par exemple, peut très légitimement distinguer dans l’Égypte ancienne deux traditions médicales, l’une «magico-religieuse» et l’autre «empirico-rationnelle», pour analyser les progrès de cette dernière au cours des siècles, progrès marqués par une connaissance affinée des symptômes et par un élargissement continu de la gamme de remèdes disponibles. Certes, l’historien de la médecine court peut-être le risque, par occidentalo-centrisme, de méconnaître l’efficacité proprement thérapeutique des médecines «exotiques» et d’ignorer, sous la rubrique «magico-religieuse», l’efficacité particulière de modes d’intervention spécifiques; ainsi Robin Horton (1967) fait remarquer qu’il n’est pas étonnant que des cultures comme les nôtres – où s’est ébauchée puis formulée la théorie des gènes pathogènes, où ont été découvertes les vertus des antibiotiques et des techniques d’immunisation dans des populations où ne se sont pas constituées de fortes résistances aux maladies infectieuses – aient été jusqu’à une date récente moins sensibles que d’autres aux causes et aux aspects sociaux et psychologiques de certaines maladies; mais on doit bien admettre que, s’il peut commettre des erreurs, l’historien de la médecine ne se trompe pas d’objet.

L’étude des étiologies

On ne saurait en dire autant de l’anthropologue qui procède comme lui et tente de retrouver à l’œuvre dans son champ d’observation les catégories dont l’historien observe l’évolution dans le temps. Un article de George M. Foster (1976), au demeurant documenté et stimulant, semble participer de cette finalité incertaine; il avance que l’étiologie de la maladie est la clef permettant de comparer transculturellement les systèmes médicaux non occidentaux; cette proposition paraît intéressante pour au moins deux raisons. D’une part, elle permet d’aller plus loin que le simple constat du relativisme culturel qui fait dépendre la signification de la maladie du contexte culturel – certaines affections étant si répandues dans certaines populations qu’elles y apparaissent comme la norme naturelle – ou qui permet d’établir une relation entre types d’activité et types d’intervention médicale – chasse et chirurgie par exemple (Ackerknecht, 1971). D’autre part, divers auteurs ont bien montré l’importance du problème des causes dans les systèmes de classement ou de mise en ordre du monde, notamment des maladies: Michel Foucault (1972) souligne que l’une des difficultés de la recherche en pathologie mentale au XVII^e siècle tient au fait que, s’efforçant de classer des symptômes, les spécialistes en arrivent toujours à classer selon des causes, éventuellement morales; Claude Lévi-Strauss (1950), s’interrogeant de façon plus globale sur la pensée magique, note que, dès l’instant où la société a existé, le monde s’est mis à signifier pour l’homme; la difficulté, dès lors, a tenu au fait que, l’acquisition du savoir technique et scientifique s’effectuant à son rythme, qui n’est pas celui de l’exigence immédiate et globale de sens, la mise en rapport du signifiant et des réalités signifiées s’est opérée, non sans quelque arbitraire, selon les lois de la pensée symbolique que l’anthropologue se donne précisément pour tâche d’étudier. Ajoutons que l’expérience ethnologique fournit de nombreux exemples de situations où, dans le cas particulier de la maladie, des devins ou des anciens se heurtent précisément à la difficulté de faire coïncider l’évidence du symptôme avec la vraisemblance de la cause sociale: dans des systèmes du type de ceux des sociétés lagunaires de Côte-d’Ivoire, qui associent fréquemment la caractérisation d’un symptôme physique (par exemple les crachements de sang) à l’évocation d’une cause sociale (par exemple l’adultère), l’établissement du diagnostic peut se trouver compliqué par le fait que les circonstances, en l’occurrence les relations socio-familiales, ne se prêtent pas à l’interprétation mécanique et stéréotypée du symptôme; dans ce cas, c’est très généralement celui-ci qui est négligé au profit d’une cause socialement vraisemblable, tant que de nouveaux rebondissements (aggravation de la maladie, mort, autre maladie) ne viennent pas infirmer le premier diagnostic. Un exemple de ce genre nous paraît illustrer à la fois la fragilité (ou la souplesse) des systèmes qui, comme ceux qu’a analysés Foucault, fondent plus ou moins implicitement leur symptomatologie sur une étiologie morale ou sociale et sur la flexibilité de ces systèmes, due à l’écart, signalé par Lévi-Strauss, entre la surabondance des signifiants et le nombre relativement limité des réalités signifiées.

On peut regretter que Foster, qui aborde le problème des médecines non occidentales d’un point de vue véritablement anthropologique, s’enferme dans le piège typologique pour répondre à la question justement posée par Glick (1967): «Nous devons nous demander comment et où la «médecine» s’articule à (fits into ) la «religion»... Dans l’étude ethnographique d’un système religieux, où se situe la description du système médical et comment celui-ci renvoie-t-il au reste?» Au lieu de s’interroger sur cette relation, Foster prend le parti d’en nier la généralité, n’y voyant qu’une possibilité culturelle: pour lui, c’est précisément la diversité des systèmes étiologiques qui fournit un instrument de comparaison et de généralisation permettant d’échapper aux descriptions minutieuses mais limitées de l’ethnographie médicale. On reconnaîtra volontiers avec Foster que les modes de diagnostic, comme les techniques de soin et de prévention, sont liés à l’ensemble de la société et que la nature de ce lien est elle-même fonction des croyances portant sur les causes de la maladie. Mais on déplorera le fait que, au lieu de s’interroger à partir de ce constat de diversité sur les rapports d’implication et de complémentarité entre religion, symbolisme, représentations du monde et du corps, de l’individuel et du social, il se contente d’opposer les personalistic medical systems aux naturalistic medical systems . Dans les premiers, la maladie serait attribuée à l’action d’un agent humain ou non humain (ancêtre, esprit, dieu); elle ne serait qu’une figure parmi d’autres du malheur; les causes du malheur ne seraient pas exclusives les unes des autres, comme l’a montré Edward E. Evans-Pritchard à propos des Azande; l’action thérapeutique devrait être positive (pour attaquer l’agresseur ou expulser le mal); la responsabilité du mal lui-même échapperait à la victime. Dans les seconds (qui correspondent à une tradition commune à la Grèce, à l’Inde et à la Chine), la maladie serait attribuée à l’action de facteurs naturels comme le froid, le chaud, l’humide, le sec, etc., et, plus précisément, à une perte de l’équilibre entre ces constituants du corps; l’équilibre des humeurs (du yin et du yang, par exemple) serait fonction de l’âge, de la condition de l’individu; la maladie n’aurait rien à voir avec les autres catégories du malheur; la magie et la religion n’auraient rien à voir avec la thérapeutique; la cause du mal serait unique; la maladie s’éviterait mais ne serait pas l’occasion d’une lutte contre un agresseur; la responsabilité du malade serait engagée dans l’apparition de la maladie. Encore qu’il nuance cette dichotomie, en admettant que, pour des maladies différentes, les deux types d’étiologie puissent se trouver dans une même société, Foster n’échappe pas à deux objections, l’une de fait, l’autre de principe.

L’ethnologie, notamment l’ethnologie africaniste, montre de manière irrécusable que la définition d’une maladie en termes de compatibilité/incompatibilité ou équilibre/déséquilibre entre humeurs ou qualités n’est pas du tout exclusive d’une conception persécutive de cette même maladie; si, dans nombre de systèmes africains, des conceptions sophistiquées de la personne et des théories raffinées de l’agression en sorcellerie sont repérables, ce n’est pas simplement parce qu’elles coexistent mais parce que le rôle des rapports symboliques entre des substances et le rôle, tout aussi structural, des acteurs sociaux sont pensés dans la continuité d’un même cheminement logique.

À trop pousser la distinction entre un secteur considéré comme virtuellement rationnel et un secteur considéré comme irréductiblement magique, on se condamne à ignorer les relations effectives, à créer des types en ignorant le système. En outre, on tend à projeter cette coupure dans la pensée locale, comme si les acteurs sociaux se résignaient à la magie quand leur science se révèle insuffisante. Cette tentation va assez loin chez certains auteurs pour que, comme Eva Gillies dans l’ouvrage collectif de J. B. Loudon (1976), ils parlent de démarches «empiriques en intention» ou, comme V. Turner à propos des Ndembu (1970), remarquent qu’il est possible que certains médicaments soient utilisés parce qu’ils sont «objectivement efficaces». Or, ni au niveau des intentions, ni au niveau des résultats, les choses ne sont si claires. Par définition, l’activité rituelle, aux yeux de celui qui la pratique, se veut efficace; l’ancêtre, le sorcier, le vodu et les maux de ventre ne sont pas moins naturels que le mal de tête et les herbes médicinales. Et si l’on juge aux résultats, sans même se montrer aussi sceptique que Evans-Pritchard à l’égard des pharmacopées locales, on ne peut exclure que le contre-sorcier qui combat le dévoreur du corps et de l’âme ne soit pas souvent aussi ou plus efficace que le connaisseur des herbes.

La vraie question est ailleurs et l’anthropologie médicale ne prendra toute sa dimension anthropologique qu’à partir du moment où elle entreprendra d’y répondre ou, au moins, la posera systématiquement. La dimension sociale de la maladie répond à une recherche du sens et secondairement seulement à une recherche du savoir . R. Horton (1967) a bien montré que ce qu’il est convenu d’appeler passage à la magie ne correspond dans les sociétés africaines traditionnelles qu’à un degré d’abstraction supplémentaire par rapport aux évidences du sens commun, pour rendre compte de réalités trop complexes pour celui-ci; en cela la pensée traditionnelle se montre, jusque dans le détail formel de ses procédures, analogue à la pensée scientifique. Encore faut-il ajouter que, cherchant avant tout le sens des choses, du fait d’une urgence logique et sociale bien démontrée par Lévi-Strauss, elle est d’abord une pensée de la relation à autrui ou, si l’on veut, du rapport au social: chez nous aussi, chez nous encore, indépendamment du degré d’efficacité objective des thérapies, le corps malade fait signe et cette quête de sens, prise en charge par les institutions sociales et politiques, interroge à son tour l’anthropologue.

Encyclopédie Universelle. 2012.